DEMANDE DE REMBOURSEMENT
OU INTERRUPTION DE MISE EN RECOUVREMENT
A adresser au comptable du trésor du lieu de la commission de l’infraction

Je soussigné(e)1……………………………………. …….ayant suivi un stage de sensibilisation à la sécurité routière, en application des articles R. 223-4 et suivants du code de la route, demande :
● Le remboursement de l’amende2
Je transmets :
A- Les principales caractéristiques de la décision judiciaire2
● la nature de la décision3 :
● la date et les références de la décision :
● la juridiction ayant prononcé la décision :
● le montant de l'amende payée :
● la nature du paiement4 :
● la date du paiement :
ou s'il s'agit d'une amende forfaitaire2
● le justificatif du paiement avec la "partie à conserver" du timbre-amende
● pour tout autre mode de paiement:
● le montant de l'amende forfaitaire payée :
● la nature du paiement4 :
● la date du paiement :
● l'adresse du destinataire du paiement :
B - Une copie de la lettre 48 N adressée par le ministère de l'Intérieur.
C - Un relevé d'identité bancaire ou postal pour rembourser l'amende.
D - Une copie de l'attestation de suivi de stage remise par la personne responsable de la formation spécifique,
titulaire de l'agrément.
● L’interruption de l’action en recouvrement de l’amende2
Je transmets :
A - Les principales caractéristiques de la décision judiciaire
● la nature de la décision3 :
● la date et les références de la décision :
● la juridiction ayant prononcé la décision :
● le montant de l'amende encourue:
B - Une copie de la lettre 48 N adressée par le ministère de l'Intérieur.
C - Une copie de l'attestation de suivi de stage remise par la personne responsable de la formation spécifique,
titulaire de l'agrément.

Fait à………………………………..... le…………………………………………..



1Nom et prénom(s) du titulaire du permis de conduire entrant dans le cadre de la période probatoire et auteur d'une infraction ayant donné lieu à une perte d'au moins 3 points.
2Case à cocher.
3Décision de justice : amende forfaitaire majorée, composition pénale, jugement ou arrêt, jours-amende, ordonnance pénale…
4Nature du paiement : chèque, télépaiement ...